Heparin Aracılı Trombositopeni (HİT)
Güncelleme: 22 Eyl 2026
Tanım ve Sınıflandırma (Type I vs. Type II HİT)
Heparin Aracılı Trombositopeni (Heparin-Induced Thrombocytopenia - HİT), unfraksiyone heparin (UFH) veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH/LMWH) maruziyetini takiben gelişen, yaşamı tehdit edici, immün aracılı ve paradoksal olarak ağır arteriyel/venöz tromboz riski taşıyan prothrombotik bir klinik tablodur.
HİT klinik ve patofizyolojik olarak iki ana tipe ayrılır:
- • Tip I HİT (Heparin ile İlişkili Trombositopeni - Non-immün): Heparin uygulamasının ilk 1–4 gününde ortaya çıkan, heparinin trombositler üzerindeki doğrudan non-spesifik agregasyon yapıcı etkisine bağlı gelişen, hafif, geçici ve benign bir tablodur. Trombosit sayısı sıklıkla >100.000/µL seviyesinde kalır. Antikor aracılı değildir, tromboembolik komplikasyon riski taşımaz ve heparin kesilmeden trombosit sayıları kendiliğinden normale döner.
- • Tip II HİT (İmmün Aracılı HİT / HİTT): B hücreleri tarafından Trombosit Faktör 4 (PF4)-heparin komplekslerine karşı üretilen patojenik IgG yapısındaki antikorların tetiklediği, şiddetli trombositopeni ve masif tromboz riski (%30–80) ile karakterize patolojik bir sendromdur. Genellikle heparin maruziyetinin 5–10. günlerinde (daha önce duyarlanmış bireylerde <24 saat içinde) gelişir. Heparinin derhal kesilmesini ve alternatif non-heparin antikoagülanların başlanmasını gerektirir.
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
- • Heparin Tipi: En yüksek insidans UFH kullanımında görülür (%1 - %5). LMWH kullanımında insidans <%1 iken, fondaparinuks kullanımında son derece nadirdir.
- • Hasta Popülasyonu: Major cerrahi (özellikle kardiyak ve ortopedik cerrahi) hastalarında görülme sıklığı, dahili ve obstetrik hastalara göre belirgin şekilde yüksektir: kardiyak cerrahide %1.1–1.5, ECMO desteğindeki hastalarda %6.6, major ortopedik cerrahide %2.6.
- • Cinsiyet ve Yaş: Kadınlarda ve 50 yaş üzeri bireylerde insidans hafif düzeyde artış göstermektedir.
- • Doz: Terapötik doz UFH kullananlarda insidans hafif düzeyde artış gösterir.
Detaylı Patofizyoloji ve İmmünobiyoloji
HİT patofizyolojisi, ilaca bağlı klasik immün trombositopenilerin aksine, yalnızca hücre yıkımı ile sınırlı kalmayıp masif trombin jenerasyonu ve pancellüler aktivasyon ile seyreden kompleks bir prothrombotik kaskaddır.
[Heparin + PF4 Tetrameri]
Konformasyonel Değişim
Neoantijenik Epitoplar
B-Hücre Yanıtı (IgG Üretimi)
FcγRIIa res. Çapraz Bağlanma
[Thrombus / Trombosit Tüketimi]
Trombositopeni & Mikropartiküller
Masif Trombin Jenerasyonu
Tromboz
A. PF4-Heparin Neoantijen Kompleksi Oluşumu
Trombosit α-granüllerinde depolanan katyonik bir CXC kemokini olan Trombosit Faktör 4 (PF4), trombosit aktivasyonu ile dışarı salınır. Negatif yüklü (anyonik) heparin polimerleri ile pozitif yüklü PF4 tetramerleri elektrostatik etkileşimle yüksek moleküler ağırlıklı çoklu kompleksler (stoikiometrik oran ~1:1 ile 1:2) oluşturur. Bu bağlanma, PF4 protein yapısında konformasyonel değişime yol açarak Ultra-Büyük Kompleksler (Ultra-Large Complexes - ULC) oluşturur ve immünosentez için neoantijenik epitopların açığa çıkmasını sağlar.
B. B-Hücre Aktivasyonu ve Patojenik IgG Yanıtı
Neoantijenik PF4-heparin kompleksleri, marjinal bölge (marginal-zone) B hücreleri tarafından tanınır. Bakteriyel ve viral tekrarlayan epitoplara verilen yanıt gibi T-hücresinden bağımsız B-hücre aktivasyon mekanizmasına benzer şekilde hızlı bir serokonversiyon gelişir. Bu nedenle belirgin bir birincil IgM fazı olmadan doğrudan patojenik IgG sınıfı (özellikle IgG1) antikorlar üretilir.
- • Bakteriyel Ön-Duyarlanma Hipotezi: İnsanların önemli bir kısmında, gram-negatif bakterilerin lipid A/polisakkarit yapılarına bağlanan PF4 kompleksi nedeniyle doğal ön-duyarlanma mevcut olup, heparinin ilk maruziyetinde dahi 4–5 gün gibi kısa sürede antikor yanıtı gelişebilmektedir.
C. FcγRIIa Reseptör Çapraz Bağlanması ve Trombosit Aktivasyonu
Üretilen IgG yapısındaki HİT antikorları, PF4-heparin kompleksine bağlanarak dolaşımda immün kompleksler oluşturur. Bu immün komplekslerin Fc parçaları, komşu trombositlerin yüzeyindeki alçak afiniteli FcγRIIa (CD32) reseptörlerine tutunur ve reseptör çapraz bağlanması (cross-linking) gerçekleşir. Trombosit içi tirozin kinaz kaskadının tetiklenmesiyle:
- 1. Şiddetli trombosit aktivasyonu ve degranülasyon gerçekleşir; α-granüllerinden ilave PF4 salınarak immün döngü beslenir.
- 2. Trombosit membranında fosfatidilserin dışa maruz kalır ve masif miktarda prokoagülan trombosit kaynaklı mikropartiküller dolaşıma salınır.
- 3. Yoğun trombosit agregasyonu meydana gelir.
D. Trombositopeni Mekanizmaları
Trombosit sayısındaki düşüş iki ana mekanizmaya dayanır:
- 1. Üzerine IgG ve immün kompleks bağlı trombositlerin dalak makrofajları ve retiküloendotelyal sistem tarafından fagositozu ve dolaşımdan temizlenmesi.
- 2. Oluşan yaygın damar içi trombozlarda trombositlerin tüketilmesi (tüketim koagülopatisi).
E. Panselüler Aktivasyon ve Tromboz Mekanizmaları
HİT'teki yüksek trombojenisite yalnızca trombositlerle sınırlı kalmayıp çoklu hücre tiplerinin aktivasyonu ile yürütülür:
- • Endotel Aktivasyonu: Salınan PF4, vasküler endotel yüzeyindeki heparan sülfata ve zedelenmiş damarlardan salınan von Willebrand Faktör (vWF) multimelerine bağlanır. HİT antikorlarının bu komplekslere tutunması endotel hasarına, Doku Faktörü (Tissue Factor - TF) ekspresyonuna, IL-6 ve vWF salınımına yol açarak prokoagülan ortamı pekiştirir.
- • Monosit ve Nötrofil Aktivasyonu: HİT antikorları monosit yüzeyindeki FcγRIIa reseptörlerini uyararak yoğun Doku Faktörü ekspresyonuna, dışsal pıhtılaşma yolunun tetiklenmesine ve trombin üretimine neden olur. Nötrofillerin FcγRIIa üzerinden aktivasyonu ise Nötrofil Ekstrasellüler Tuzaklarının (NETosis) salınımını indükler; bu yapılar eritrosit ve trombositleri tutarak immünotrombozu pekiştirir.
- • Aktive Protein C Baskılanması: PF4-heparin kompleksleri trombomodülin üzerindeki kondroitin sülfata bağlanarak Aktive Protein C (APC) jenerasyonunu baskılar ve endojen antikoagülan kontrolü bozar.
Klinik Tablo, Evreler ve Özel Varyantlar
A. Klinik Bulgular ve Komplikasyonlar
- • Trombositopeni: Genellikle başlangıca göre %50'den fazla düşüş ile karakterizedir; nadir (dip) seviyesi tipik olarak 20.000 – 60.000/µL arasındadır. Trombosit sayısının <10.000 – 20.000/µL altına düşmesi HİT'te son derece nadirdir.
- • Venöz Tromboemboli (VTE): Derin ven trombozu (DVT) ve akciğer embolisi (PE) en sık görülen trombotik komplikasyonlardır (venöz/arteriyel oran ~4:1).
- • Arteriyel Tromboz: Akut ekstremite iskemisi (amputasyon riski taşıyan gangrenler), inme (strok), miyokard enfarktüsü.
- • Sistemik ve Lokal Reaksiyonlar: IV heparin bolusu sonrası 5–30 dakika içinde gelişen akut sistemik reaksiyonlar (titreme, ateş, taşikardi, dispne, göğüs sıkışması veya kardiyopulmoner arrest); subkütan enjeksiyon yerlerinde eritematöz plaklar ve cilt nekrozu.
- • Adrenal Hemorajik Nekroz: Bilateral adrenal ven trombozuna ikincil adrenal infarkt ve kanama.
- • Venöz Ekstremite Gangreni: Trombosit sayısı normale dönmeden Varfarin başlanması durumunda Mikrovasküler tromboz ve doku nekrozu ile karakterize klinik tablo.
B. HİT'in Beş Klinik Safhası
- 1. Şüpheli (Suspected) HİT: Trombosit sayısı düşük, 4Ts skoru orta/yüksek, henüz antikor testi sonuçlanmamış.
- 2. Akut (Acute) HİT: Trombosit sayısı düşük, serolojik ve/veya fonksiyonel testler pozitif.
- 3. Subakut HİT A: Trombosit sayısı normale/bazale dönmüş, ancak fonksiyonel ve immünolojik testler pozitifliğini koruyor.
- 4. Subakut HİT B: Trombosit sayısı düzelmiş, fonksiyonel test negatife dönmüş ancak immünolojik test (ELISA) halen pozitif.
- 5. Uzak (Remote) HİT: Trombosit sayısı normal, hem immünolojik hem fonksiyonel testler negatifleşmiş; ancak tekrar heparin maruziyetinde anamnestik HİT gelişme riski yüksek.
| Safha | Trombosit Sayısı | İmmünolojik Test (ELISA) | Fonksiyonel Test (SRA/HIPA) | Klinik Yaklaşım |
|---|---|---|---|---|
| Şüpheli (Suspected) HİT | Düşük | Sonuçlanmamış | Sonuçlanmamış | Heparini kes, alternatif antikoagülan başla. |
| Akut (Acute) HİT | Düşük | Pozitif | Pozitif | Alternatif antikoagülana devam et. |
| Subakut HİT A | Normale dönmüş | Pozitif | Pozitif | Trombosit düzeldi, persistan antikor var; elektif cerrahiyi ertele. |
| Subakut HİT B | Normale dönmüş | Pozitif | Negatif | Fonksiyonel antikor temizlendi; kısa süreli UFH maruziyeti düşünülebilir. |
| Uzak (Remote) HİT | Normal | Negatif | Negatif | Testler negatifleşmiş; anamnestik yanıt riski izlenmeli. |
C. Otoimmün HİT (aHIT) ve Atipik PF4 Bozuklukları Yelpazesi
Klasik HİT (cHIT) yalnızca heparin varlığında trombosit aktivasyonu yaparken, Otoimmün HİT (aHIT) varyantlarında antikorlar heparin yokluğunda da güçlü trombosit aktivasyonu indükleme yeteneğine sahiptir:
- • Delayed-Onset HİT (Gecikmiş Başlangıçlı HİT): Heparin kesildikten ≥5 gün sonra başlayan veya durdurulmasına rağmen derinleşen trombositopeni ve tromboz.
- • Refrakter / Persisting HİT: Heparin kesilmesine rağmen trombositopeninin 1–2 haftadan uzun süre devam etmesi.
- • Spontan HİT Sendromu: Proksimal heparin maruziyeti olmaksızın (sıklıkla diz protezi operasyonları veya geçirilmiş enfeksiyonlar sonrasında) gelişen aHIT.
- • Heparin Flush HİT: Yalnızca kateter yıkama (flush) miktarlarındaki küçük heparin dozlarıyla indüklenen HİT.
- • Fondaparinuks İlişkili HİT: Fondaparinuks varlığında reaktivitesi artan antikorlar.
- • VITT ve VITT-like Disorders: Adenoviral vektör aşıları veya viral enfeksiyonlar sonrası tetiklenen, heparin-bağımsız anti-PF4 antikor bozuklukları.
Klinik Ön-Test Olasılık Skorlaması: 4Ts Skoru
HİT tanısında ilk adım klinik ön-test olasılığının hesaplanmasıdır.
| Parametre (4Ts) | 2 Puan | 1 Puan | 0 Puan |
|---|---|---|---|
| Trombositopeni (Thrombocytopenia) | Düşüş >%50 VE nadir ≥20.000/µL | Düşüş %30–50 VEYA nadir 10.000–19.000/µL | Düşüş <%30 VEYA nadir <10.000/µL |
| Zamanlama (Timing) | Gün 5–10 arası net düşüş (veya son 30 günde heparin öyküsü varsa ≤1. gün) | Gün 5–10 uyumlu ama belirsiz, >10. gün düşüş veya son 31–100 günde maruziyette ≤1. gün | ≤4 gün (son 100 günde maruziyet yoksa) |
| Tromboz (Thrombosis) | Doğrulanmış yeni tromboz, cilt nekrozu, bolus sonrası sistemik reaksiyon | Tromboz progresyonu/tekrarı, eritematöz cilt lezyonları, şüpheli tromboz | Yok |
| Diğer Nedenler (oTher cause) | Trombositopeniye ikincil başka belirgin neden yok | Başka olası neden var (örn. sepsis) | Belirgin başka neden var (örn. DİK, kemoterapi) |
Skor Sonuçlarının Yorumlanması:
- • 0 – 3 Puan (Düşük Olasılık - Risk <%1): HİT tanısı neredeyse ekarte edilir. Antikor testi istenmesi önerilmez. Heparinin kesilmesine gerek yoktur.
- • 4 – 5 Puan (Orta Olasılık - Risk ~%10 – %14): Presümtif HİT kabul edilir. Tüm heparinler derhal kesilir, non-heparin alternatif antikoagülan başlanır ve laboratuvar antikor testi istenir.
- • 6 – 8 Puan (Yüksek Olasılık - Risk ~%50 – %64): Güçlü presümtif HİT kabul edilir. Acil heparin kesilmesi, alternatif antikoagülasyon ve antikor doğrulama testleri yürütülür.
Alternatif Skorlar: Yoğun bakım hastalarında ve asistan değerlendirmelerinde inter-observer uyumu yüksek olan HEP Score (HIT Expert Probability) ve kardiyopulmoner baypas hastalarına özel Lillo-Le Louët skoru mevcuttur.
Hesaplayıcılar: 4T Skoru — HIT · HEP Skoru — HIT (uzman olasılık skoru)
Laboratuvar Tanısı ve Tanı Algoritması
HİT tanısı klinik bulgular ve laboratuvar testlerinin entegrasyonu ile koyulur; tek başına laboratuvar veya klinik yeterli değildir. Laboratuvar testleri iki ana kategoride incelenir:
[ Klinik HİT Şüphesi ]
[ 4Ts Skorlaması ]
Düşük (0-3 Puan)
[ HİT Ekarte ]
Orta / Yüksek (4-8 Puan)
[ Heparini Kes + Alt. Antikoagülan ]
[ HİT ELISA Testi ]
OD <0.40
[ HİT Ekarte ]
OD 0.40 - 1.99
[ Fonksiyonel Test (SRA) ]
Pozitif
[ HİT Doğrulandı ]
Negatif
[ HİT Ekarte ]
OD ≥2.00
[ HİT Doğrulandı ]
A. İmmünolojik Testler (Immunoassays - Antigen Assays)
PF4-heparin komplekslerine bağlanan antikorların varlığını saptar (fonksiyonel aktivasyon yeteneğini ölçmez). Hassasiyetleri çok yüksektir (>%99), ancak özgüllükleri düşüktür.
- 1. EIA / ELISA (PF4/Heparin Enzyme Immunoassay):
- – Polispesifik (IgG/A/M) vs. IgG-Spesifik: IgG-spesifik kitler, klinik anlamı olmayan IgM/IgA antikorlarını eleyerek özgüllüğü artırır.
- – Optik Dansite (OD) Değerlendirmesi:
- – OD <0.40: Negatif. HİT ekarte edilir.
- – OD 0.40 – 1.99: Belirsiz / Düşük-Orta pozitif. Klinik tablo ile kombine edilerek Fonksiyonel Test (SRA/HIPA) ile doğrulanmalıdır.
- – OD ≥2.00 (veya yüksek 4Ts skorunda OD ≥1.50): Güçlü pozitif. SRA pozitifliği ile korelasyonu >%90–95'tir. İlave fonksiyonel test gerekmeksizin HİT tanısını doğrular.
- 2. Hızlı İmmünolojik Testler (Rapid Immunoassays):
- – Latex Immunoassay (LIA - HemosIL): HİT benzeri monoklonal antikora karşı yarışmalı inhibisyonu ölçer. 20–30 dakikada sonuç verir, özgüllüğü ELISA'dan yüksektir.
- – Chemiluminescence Immunoassay (CLIA / AcuStar): Tam otomatik IgG-spesifik kit; analiz süresi ~35 dakikadır.
- – LIA / CLIA Kombinasyon Skoru: LIA ve CLIA değerlerinin skorlanması (0–6 puan) ile altın standart SRA'ya %98–99 yakınlıkta hassasiyet ve özgüllük elde edilir.
B. Fonksiyonel Testler (Functional Assays - Activation Assays)
Hasta serumundaki antikorların donor trombositlerini heparin varlığında aktive etme yeteneğini ölçer. Özgüllükleri son derece yüksektir (>%95).
- 1. Serotonin Release Assay (SRA - 14C-Serotonin Salınım Testi): Tanısal Altın Standart.
- – Normal donor trombositleri radyoaktif 14C-serotonin ile yüklenir ve hasta serumu ile kuluçkalanır.
- – Terapötik Heparin Konsantrasyonunda (0.1 – 0.5 IU/mL): %20'nin üzerinde serotonin salınımı pozitif kabul edilir.
- – Yüksek Heparin Konsantrasyonunda (100 IU/mL): Trombosit aktivasyonunun baskılanması (inhibition) şarttır. (Yüksek heparinde stokiometri bozulduğu için immün kompleksler çözünür).
- 2. Heparin-Induced Platelet Activation (HIPA): Yıkanmış donor trombositlerinin agregasyonunu optik olarak ölçer; Avrupa'da yaygın kullanılır.
- 3. Multiple Electrode Aggregometry (MEA / HIMEA): Tam kandan agregasyon ölçümü yapabilen alternatif yöntem.
- 4. PF4-Dependent P-Selectin Expression Assay (PEA / Flow Cytometry): Yıkanmış trombosit yüzeyindeki P-selektin ekspresyonunu akım sitometrisi ile ölçer; radyoaktif madde gerektirmez.
Klinik Yönetim ve Tedavi Protokolleri
A. Acil Tanısal ve Tedavisel İlk Adımlar (Beş Altın Kural)
HİT şüphesi (Orta veya Yüksek 4Ts skoru) doğduğu anda laboratuvar doğrulama testleri beklenmeden aşağıdaki adımlar derhal uygulanmalıdır:
- 1. Tüm Heparin Kaynaklarını Derhal Kesin: Unfraksiyone heparin, LMWH enjeksiyonları, kateter yıkama solüsyonları (heparin flushes), heparin kaplı santral kateterler ve diyaliz hatları tamamen durdurulmalıdır.
- 2. Varfarini Derhal Durdurun ve K Vitamini Verin: Trombosit sayısı normale dönmeden (>150.000/µL) Varfarin kullanımı, Protein C düzeyini hızla düşürerek Mikrovasküler trombozu ve Venöz Ekstremite Gangrenini tetikler. Varfarin alan hastalara parenteral K vitamini (5–10 mg IV) yapılarak etkisi geri çevrilmelidir.
- 3. Profilaktik Trombosit Transfüzyonundan Kaçının: Yaşamı tehdit eden aktif bir kanama olmadıkça trombosit transfüzyonu kontrendikedir; dışarıdan verilen trombositler intravasküler trombozu şiddetlendirir.
- 4. Vena Kava Filtresi (IVC Filter) Takmayın: İntravasküler prothrombotik ortam nedeniyle IVC filtrelerinde masif trombus tıkanması ve ekstremite gangreni riski yüksektir.
- 5. Tam Doz (Terapötik) Alternatif Non-Heparin Antikoagülan Başlayın: Yalnızca heparinin kesilmesi yetersizdir; hastaların %50'sinde heparin kesilse dahi yeni tromboz gelişir. Bu nedenle izolasyon trombositopenisinde bile terapötik dozda alternatif antikoagülasyon şarttır.
B. Non-Heparin Antikoagülan Ajanların İlaç Seçim Rehberi
| Antikoagülan Ajan | Etki Mekanizması | Uygulama ve Monitörizasyon | Klirens ve Yarı Ömür | Klinik Tercih Durumları |
|---|---|---|---|---|
| Argatroban | Direkt Trombin İnhibitörü (DTI) | IV Sürekli İnfüzyon (0.5–2 µg/kg/dk). Hedef aPTT: Bazalin 1.5 – 3.0 katı (maks 100 sn). | Hepatobiliyer klirens. Yarı ömür: 40–50 dk. | Böbrek yetmezliği (SBY, diyaliz) olan hastalarda ilk tercih. Karaciğer yetmezliğinde doz %75 azaltılır. |
| Bivalirudin | Direkt Trombin İnhibitörü (DTI) | IV Sürekli İnfüzyon (0.15–0.20 mg/kg/saat). Hedef aPTT: Bazalin 1.5 – 2.5 katı. | Enzim %80 + Böbrek %20. Yarı ömür: 25 dk. | Kardiyak cerrahi, cardiopulmonary bypass (CPB), PCI ve KBY/Karaciğer yetmezliği olanlarda tercih; %20 renal atılım nedeniyle böbrek yetmezliğinde doz azaltılır. |
| Fondaparinuks | İndirekt Faktör Xa İnhibitörü | Subkütan Tek Doz (<50kg: 5mg, 50-100kg: 7.5mg, >100kg: 10mg). | Renal klirens. Yarı ömür: 17–20 saat. | Stabil, kanama riski düşük dahili hastalarda ve gebelikte off-label seçenek. |
| Danaparoid | Faktör Xa İnhibitörü (Heparinoid) | IV Bolus + İnfüzyon. Anti-Xa seviyesi ile izlenir (0.5–0.8 U/mL). | Renal klirens. Yarı ömür: 25 saat. | Gebelikte plasentayı geçmediği için güvenli. (%3 çapraz reaktivite riski). |
| DOAC'lar (Rivaroksaban, Apiksaban) | Direkt Oral Faktör Xa İnhibitörleri | Oral sabit doz (Rivaroksaban 15mg 2x1 -> 20mg 1x1). | Renal/Hepatik. Yarı ömür: ~12 saat. | Hemodinamik olarak stabil, ağır trombozu olmayan akut/subakut hastalarda ilk seçenek. |
C. Oral Antikoagülana Geçiş Protokolleri
- • DOAC Geçişi: Trombosit sayısı düzeldiğinde veya klinik olarak stabil akut hastalarda doğrudan DOAC'a geçilebilir. Rivaroksaban 15 mg 2x1 oral olarak başlanır (3 hafta veya trombosit düzelene kadar) ve ardından 20 mg 1x1 ile devam edilir.
- • Varfarin Geçişi: Trombosit sayısı kesinlikle >150.000/µL seviyesine ulaşmadan Varfarin başlanmamalıdır. Varfarin düşük idame dozuyla (≤5 mg) başlanmalı ve non-heparin parenteral antikoagülan ile en az 5 gün çakıştırılmalıdır (overlap). Argatroban INR değerini yapay olarak yükselttiğinden, argatroban + Varfarin kombinasyonunda hedef INR ≥4.0 olmalı, argatroban kesildikten 4–6 saat sonra INR kontrol edilerek doğrulanmalıdır.
D. İmmünomodülasyon Tedavileri: intravenöz immünoglobulin (IVIG) ve Plazma Değişimi (PEx)
Refrakter Otoimmün HİT, VITT-like tablolar veya ağır yaşamı tehdit eden trombozu olan hastalarda antikor yükünü azaltmak ve trombosit aktivasyonunu kırmak amacıyla ek tedaviler uygulanır:
- • Yüksek Doz İntravenöz İmmünoglobulin (IVIG): Total 2 g/kg (1 g/kg/gün 2 gün veya 0.4 g/kg/gün 5 gün) verilir. Mekanizma: Trombosit üzerindeki FcγRIIa reseptörlerini doymuş IgG ile bloklayarak HİT antikorlarının trombositleri aktive etmesini engeller.
- • Terapötik Plazma Değişimi (PEx): Dolaşımdaki yüksek moleküler ağırlıklı PF4-heparin immün komplekslerini ve patojenik antikorları hızla temizler. Özellikle acil kardiyak cerrahiye girmesi gereken HİT öykülü veya aktif HİT'li hastalarda preoperatif antikor temizliğinde uygulanır. Taze donmuş plazma replasmanı ile yapılması, plazmadaki IgG2'nin FcγRIIa blokaj etkisi nedeniyle albümine göre daha etkilidir.
Özel Popülasyonlarda Yönetim
A. Kardiyak ve Vasküler Cerrahi Hastaları
- • Elektif Cerrahi: Fonksiyonel antikorlar (SRA/HIPA) ve immünolojik testler tamamen negatifleşene kadar (subakut/remote evre, sıklıkla ~100 gün) cerrahi ertelenmelidir. Antikorlar negatifleştikten sonra intraoperatif kısa süreli UFH kullanılabilir.
- • Acil Cerrahi: Erteleme imkanı yoksa; 1) Preoperatif Plazma Değişimi (PEx) veya Yüksek Doz IVIG verilerek UFH ile ameliyata girilebilir, 2) Intraoperatif UFH yerine alternatif olarak Bivalirudin infüzyonu kullanılır.
B. Renal Bağlam ve Hemodiyaliz Hastaları
- • Akut HİT gelişen hemodiyaliz hastalarında diyaliz hatlarında heparin derhal kesilmeli, diyaliz esnasında Sitrat antikoagülasyonu veya Nafamostat kullanılmalıdır.
- • Sistemik antikoagülasyonda böbrek yetmezliği olanlarda Argatroban seçilmeli, idame döneminde ise emniyetle Rivaroksaban (15 mg 2x1 -> 20 mg 1x1) veya Apiksaban kullanılabilmektedir.
C. Gebelikte HİT
- • Gebelikte UFH ve LMWH kesilmelidir.
- • Teratojenik ve kanama riskleri nedeniyle Varfarin ve DOAC'lar gebelikte kontrendikedir.
- • Birincil seçenek Plasentayı geçmeyen Danaparoid'dir. Danaparoid bulunamayan durumlarda Fondaparinuks veya Argatroban kullanılabilir.