Tanısız Glutensiz Diyet Uygulayan Hastalarda Çölyak Algoritması
🩺 Uzman Özeti ve Adım 1: Temel Seroloji
Yıllardır glutensiz diyet (GFD) uygulayan ancak ince bağırsak biyopsisi yapılmamış hastalarda kesin tanıyı doğrulamak için çok adımlı bir algoritma izlenmelidir. Diyet, mukozal hasarı (villüs atrofisi) iyileştirir ve antikorları negatifleştirir (özellikle 5. yıldan sonra %90+ negatifleşme). Bu nedenle testler yanıltıcı olabilir.
Adım 1: Temel Serolojik Değerlendirme (Diyet Altındayken)
İlk adımda hastadan IgA anti-tTG ve toplam IgA istenir. Diyet altındaki sonuçlar yönlendiricidir:
- Pozitif Seroloji: Diyete uyumsuzluk veya gizli gluten maruziyetini gösterir. Yüklemeye gerek kalmadan doğrudan endoskopiye (biyopsiye) geçilir.
- Negatif Seroloji: Yıllardır diyette olanlarda beklenen sonuçtur. Bu aşamada Genetik Test (Adım 2) aşamasına geçilir.
🧬 Adım 2: Genetik Test (HLA-DQ2 ve DQ8 Tiplemesi)
Serolojisi negatif olan hastaya gereksiz yere zorlu bir gluten yüklemesi yapmaktan kaçınmak için genetik yatkınlık testi yapılır. Bu testin amacı tanı koymak değil, yüksek negatif yordayıcı değeri sayesinde hastalığı ekarte etmektir.
HLA-DQ2 / DQ8 NEGATİF
Hastada çölyak hastalığı olma ihtimali genetik olarak %100'e yakın bir doğrulukla DIŞLANIR.
Sonuç: Gluten yüklemesine veya biyopsiye gerek kalmaz; hasta normal diyetine güvenle dönebilir.
HLA-DQ2 / DQ8 POZİTİF
Hasta genetik olarak yatkındır (ancak bu durum toplumun %30-40'ında vardır, tek başına tanı koydurmaz).
Sonuç: Tanının kesinleştirilmesi için hastanın yeniden gluten tüketmesini içeren "Gluten Yükleme Testi" ZORUNLUDUR.
🍞 Adım 3: Gluten Yükleme Testi (Gluten Challenge)
Doz ve Süre Protokolü
- Yetişkinler: Tolere edilebilirlik ve tanısal doğruluk için 6 hafta boyunca günde en az 3 gram gluten tüketilmelidir (günde 1-2 dilim buğday ekmeği veya yarım kupa pişmiş makarnaya eşdeğer). Daha yüksek doz tanısal doğruluğu artırsa da uyumu bozar.
- Çocuklar: Hekim kararına bağlı olarak günde 3-6 gram glutenin 12 hafta boyunca verilmesi gibi protokoller uygulanabilir.
Semptom Yönetimi ve Tolerans
Yükleme sırasında karın ağrısı, şişkinlik ve bulantı görülebilir. Yönetim için gluten miktarının gün içine bölünerek tüketilmesi veya düşük FODMAP içerikli glutenli gıdaların seçilmesi önerilir. Klinik Uyarı: Şiddetli belirtiler yaşanırsa, yükleme süresi kısaltılarak daha erken biyopsiye gidilmesi değerlendirilebilir.
🔬 Adım 4: İnce Bağırsak Biyopsisi ve Serolojik Yeniden Değerlendirme
Gluten yükleme sürecinin sonunda (yetişkinlerde 6. haftanın bitiminde), tanıyı histolojik düzeyde kesinleştirmek için üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi yapılır. Yamalı tutulum riskine karşı çoklu biyopsi alınmalıdır (duodenal bulbusdan 1-2 adet ve distal duodenumdan en az 4 adet).
Altın Standart ve Alternatifler
- Histolojik Tanı (Birincil Son Nokta): Mukozal hasar, artmış intraepitelyal lenfositler, kript hiperplazisi ve villüs atrofisi (Marsh evre 2 veya 3) gösterilmelidir.
- Eş Zamanlı Seroloji: IgA anti-tTG tekrar kontrol edilir. Histoloji uyumlu gelir veya seroloji pozitifleşirse çölyak kesinleşir (ömür boyu GFD başlar).
- Yetişkinlerde İstisnai Durum: Yükleme sonrası IgA anti-tTG titresi normalin üst sınırının (ULN) 10 katı veya üzerine çıkarsa, seroloji biyopsinin yerini tutabilecek bir alternatif olarak değerlendirilebilir (ancak öncelik histolojidir).
Negatif Sonuç ve Ayırıcı Tanı
Yükleme tamamlandığı halde hem serolojik testler negatif kalır hem de bağırsak biyopsisi normal gelirse, çölyak hastalığı dışlanmış olur. Bu hastalarda gluten tüketimine bağlı şikayetler varsa, klinik tablo Çölyak Dışı Gluten Hassasiyeti (NCGS) veya İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS) yönünden değerlendirilmelidir.