Karaciğer Kanserleri

Güncelleme: 11 Haz 2026

🔬 Etyopatogenez ve Moleküler Risk Faktörleri

Karaciğerin primer malign tümörleri, dünya genelinde kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedenlerindendir. Olguların yaklaşık %85-90'ını Hepatosellüler Karsinom (HCC), %10-15'ini ise Kolanjiyokarsinom (CCA) oluşturur. Patogenez sıklıkla kronik inflamasyon, rejenerasyon ve biriken epigenetik/genetik mutasyonlar (TP53, CTNNB1, TERT promoter mutasyonları) zinciridir.

Hepatosellüler Karsinom (HCC) Risk Skalası

Siroz Bağımlı Yolak: Herhangi bir etyolojiye bağlı gelişen siroz (HBV, HCV, Alkolik Karaciğer Hastalığı, MASH/NASH) en güçlü predispozan faktördür.

Siroz Bağımsız Yolak: Kronik HBV enfeksiyonu (entegre DNA üzerinden mutajenik etki) ve aflatoksin B1 maruziyeti (TP53 kodon 249 mutasyonu), siroz gelişmeden de direkt HCC'ye yol açabilir.

Kolanjiyokarsinom (CCA) Risk Skalası

Safra kanalı epitelinden (kolanjiyosit) köken alır. En önemli risk faktörleri Primer Sklerozan Kolanjit (PSK), koledok kistleri (Todani Sınıflandırması), intrahepatik nefrolitiazis ve kronik karaciğer kelebeği (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) enfeksiyonlarıdır.

Lokalizasyon: Anatomik olarak intrahepatik, perihiler (Klatskin tümörleri) ve distal olmak üzere üçe ayrılır.

🚨 Klinik Tarama, Sürveyans ve Non-İnvaziv Radyolojik Tanı

HCC, histopatolojik konfirmasyon (biyopsi) zorunluluğu olmadan, yüksek riskli hasta popülasyonunda yalnızca dinamik kontrastlı görüntüleme bulgularıyla kesin tanı konulabilen nadir solid tümörlerdendir.

Sürveyans Protokolü (AASLD / EASL Kılavuzları)

Siroz hastalarında ve yüksek riskli kronik HBV taşıyıcılarında 6 ayda bir Karaciğer Ultrasonografisi (ultrasonografi (USG)) ± Alfa-Fetoprotein (AFP) bakılmalıdır. Tarama aralığının 6 ay olarak belirlenmesinin nedeni, HCC tümör ikilenme zamanının (doubling time) ortalama 4-6 ay olmasıdır.

LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) ve Tipik Kontrastlanma Dinamiği

Sirozlu veya kronik HBV'li bir hastada dinamik bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR'da saptanan nodülde Arteriyel Fazda Hiperkontrastlanma (Wash-in) ve arkasından gelen Portal Venöz/Geç Fazda Kontrast Çekilmesi (Wash-out) patognomoniktir. Çevresel kapsül kontrastlanması ve nodül büyüme hızı diğer majör kriterlerdir.

LI-RADS 5: Kesin HCC anlamını taşır ve bu aşamada hastaya doğrudan tedavi planlanır, biyopsi endikasyonu yoktur.

📐 BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Evreleme ve Multidisipliner Yönetim

HCC yönetiminde TNM evrelemesi yetersiz kalır; çünkü prognozu ve tedavi seçimini belirleyen şey yalnızca tümör yükü değil, aynı zamanda karaciğerin fonksiyonel rezervi (Child-Pugh Skoru) ve hastanın performans statüsüdür (ECOG). Bu amaçla evrensel olarak BCLC algoritması kullanılır.

Küratif ve Lokorejyonel Yaklaşımlar (Erken/Orta Evre)

🟢 BCLC Evre 0 (Çok Erken) & Evre A (Erken): Tek nodül veya ≤3 nodül (≤3 cm), Child-Pugh A/B, ECOG 0. Tedavi seçenekleri: Cerrahi Rezeksiyon (portal hipertansiyonu olmayan, normal bilirubinli hastalarda), Karaciğer Transplantasyonu (Milan Kriterlerine uyan: tek nodül ≤5 cm veya 3 nodül her biri ≤3 cm) veya Lokal Ablasyon (RFA/MWA).
🟡 BCLC Evre B (Orta Evre): Multilobüler/Çoklu tümör, Child-Pugh A/B, ECOG 0, vasküler invazyon yok. Standart tedavi: TACE (Transarteriyel Kemoembolizasyon) veya seçilmiş olgularda TARE (Y90 mikroküre radyoembolizasyon).

Sistemik ve Palyatif Yaklaşımlar (İleri/Son Evre)

🟠 BCLC Evre C (İleri Evre): Makrovasküler invazyon (portal ven trombozu) veya ekstrahepatik yayılım var, Child-Pugh A/B, ECOG 1-2. Tedavi: Sistemik Tedavi. İlk basamak standart ajan: Atezolizumab + Bevacizumab (İmmün kontrol noktası inhibitörü + anti-VEGF kombini). Alternatif/Kontrendikasyon durumunda oral tirozin kinaz inhibitörleri (Sorafenib veya Lenvatinib) tercih edilir.
🔴 BCLC Evre D (Son Evre): Child-Pugh C karaciğer yetmezliği veya ECOG 3-4 ağır performans kaybı tümör yükünden bağımsız olarak bu evrededir. Tedavi yalnızca En İyi Destek Tedavisi (Palyatif Bakım)'dır (Transplant adayı değilse).

💡 Klinik & YDUS Spot Bilgi Özetsi

⚠️ Fibrolamellar HCC (Çok Önemli Atipik Varyant)

Genç hastalarda (20-30 yaş) görülür. Klasik HCC'nin aksine siroz zemininde GELİŞMEZ, HBV/HCV ile ilişkisizdir ve AFP düzeyleri genellikle NORMALDİR. Histolojisinde lameller kollajen bantlar ile çevrili onkositik hepatositler izlenir. BT/MR'da santral skar (FNH ile karışabilir) gösterir, prognozu sirotik HCC'ye göre daha iyidir.

🧬 Tümör Belirteçleri Diferansiyasyonu

HCC takibinde ve taramasında spesifik marker AFP (Alfa-Fetoprotein) iken; Kolanjiyokarsinom (CCA) şüphesinde pankreatobiliyer sistem malignitelerinde de yükselen CA 19-9 ve CEA takip edilir. PSK hastasında ani CA 19-9 yükselişi kolanjokarsinom transformasyonunu düşündürmelidir.

🚨 Karaciğer Biyopsisi Kontrendikasyon / Risk Durumu

HCC cerrahi rezeksiyona veya transplantasyona uygun olan potansiyel kür hastalarında, tümörün iğne traktı boyunca yayılım (tumor seeding) riski ve sirotik zemindeki koagülopati/trombositopeniye bağlı kanama riski nedeniyle tanısal amaçlı rutin olarak önerilmez. Tanı LI-RADS kriterlerine göre non-invaziv konulmalıdır.