Üçlü Tedavi Süresini Etkileyen Yüksek İskemi ve Stent Trombozu Riskleri

Güncelleme: 11 Eyl 2026

🧭 Varsayılan Yaklaşım ve Sapma Gerekçesi

Oral antikoagülan (OAC) tedavisi alan (atriyal fibrilasyon, mekanik kapak veya VTE nedeniyle) ve Akut Koroner Sendrom (AKS) ya da perkütan koroner girişim (PCI) geçiren hastalarda varsayılan (default) yaklaşım, kanama komplikasyonlarını en aza indirmek amacıyla üçlü tedaviyi (OAC + aspirin + P2Y12 inhibitörü) kısa tutmak (1 ila 4 hafta / 1-30 gün) ve ardından aspirini keserek İkili Yol Tedavisine (OAC + klopidogrel) geçmektir.

Ancak yüksek iskemik / stent trombozu riski taşıyan ve kanama riski kabul edilebilir düzeyde olan seçilmiş olgularda, iskemik korumayı artırmak amacıyla üçlü tedavi süresi 1 aya (seçilmiş kompleks vakalarda 1-3 aya kadar) uzatılabilir. Aşağıdaki listeler bu sapmayı gerekçelendiren faktörleri toplar.

🩻 1. Anatomik ve Girişimsel (Kompleks PCI) Risk Faktörleri

PCI yapılan damar anatomisinin ve uygulanan stentleme tekniğinin karmaşıklığı, erken ve geç stent trombozu riskini doğrudan belirler:

• Sol ana koroner (left main) PCI: yüksek miyokard dokusu kütlesini beslemesi nedeniyle bu bölgedeki bir stent trombozu masif infarkt veya hemodinamik çöküşle sonuçlanır.
• Kompleks bifurkasyon stentlemesi: özellikle ana ve yan dala iki stent yerleştirilen (DK-crush, culotte, T-stenting vb.) girişimler, yüksek metal yoğunluğu ve distorsiyon riski nedeniyle belirgin trombojeniktir.
• Yaygın çok damar (multivessel) PCI: birden fazla damara ve segmente stent yerleştirilmesi toplam endotel hasarını ve stent yüzey alanını artırır.
• Kronik total oklüzyon (CTO) revaskülarizasyonu: CTO lezyonlarına yapılan girişimlerde mikrovasküler yatak bozukluğu ve uzun stent segmentleri nedeniyle tromboz riski yüksektir.
• Difüz hastalık ve uzun stent segmentleri: toplam stent uzunluğunun >60 mm olması veya birden fazla stentin üst üste bindiği (overlapping) lezyonlar.
• Son açık koroner damara girişim: tıkanması durumunda hastanın yaşamını doğrudan tehdit edecek tek açık koroner damara stent yerleştirilmesi.
• Küçük damar çapı veya in-stent restenoz (ISR): damar çapının <2.5 mm olması veya daha önce stent içi darlık gelişmiş lezyonların yeniden stentlenmesi/balonlanması.
• Suboptimal işlem sonuçları: intravasküler görüntüleme (IVUS/OCT) veya anjiyografide saptanan eksik stent ekspansiyonu (underexpansion), suboptimal appozisyon veya rezidüel kenar disseksiyonu.

🧪 2. Klinik ve Biyolojik Risk Faktörleri

Hastaya özgü sistemik patolojiler ve klinik başvuru şekli de trombotik zemini güçlendirir:

• Geçirilmiş stent trombozu öyküsü: daha önce antiplatelet tedavi altındayken akut, subakut veya geç stent trombozu yaşamış olan hastalar en yüksek risk grubundadır.
• Akut koroner sendrom tablosu (özellikle STEMI): kararlı koroner hastalığa kıyasla AKS durumunda var olan yoğun sistemik inflamasyon, endotel disfonksiyonu, masif trombüs yükü ve trombosit hiper-reaktivitesi stent trombozu riskini anlamlı ölçüde artırır.
• Diabetes mellitus: trombosit fonksiyon bozukluğu, artmış fibrinojen düzeyleri ve hızlanmış neoateroskleroz nedeniyle yüksek aterotrombotik risk faktörüdür.
• Kronik böbrek hastalığı (eGFR <60 mL/dk/1.73 m²): üremik ortam, protrombotik durum ve kalsifik lezyon morfolojisi iskemik olay riskini yükseltir.
• Erken dönemde yetersiz antiplatelet yanıtı: klopidogrel metabolizmasında rol oynayan CYP2C19 polimorfizmlerine bağlı hipo-yanıtlı (dirençli) durumlar.

⚖️ 3. Yönetim İlkeleri ve Kanama Riski Eşleştirmesi

Tablo geniştir — yatayda kaydırarak görebilirsin.

Klinik / anatomik profil	Üçlü tedavi (OAC + ASA + klopidogrel) süresi	Sonraki adım (12. aya kadar)
Düşük / standart iskemik risk + yüksek kanama riski (HBR)	Periprosedürel — 1 hafta (1-7 gün)	DOAC + klopidogrel
Yüksek iskemik / stent trombozu riski + düşük kanama riski	1 ay (30 gün) — seçilmiş aşırı yüksek riskli vakalarda 1-3 ay	DOAC + klopidogrel

• PPI koruması: üçlü tedavinin süresi ne olursa olsun, gastrointestinal kanama riskini azaltmak için rejime proton pompası inhibitörü (PPI) eklenmesi Sınıf 1 endikasyondur.
• P2Y12 inhibitörü seçimi: OAC ile birlikte kullanılan üçlü veya ikili kombinasyonlarda, tikagrelor veya prasugrele kıyasla majör kanama oranlarını belirgin şekilde düşürdüğü için klopidogrel (75 mg/gün) tercih edilen ana seçenektir.