Asit Sıvısı Analizi: Parasentez, SAAG ve Ayırıcı Tanı Parametreleri
🩺 1. Diagnostik Parasentez Endikasyonları ve Örnekleme İlkeleri
Diagnostik parasentez ile elde edilen asit sıvısının sistematik olarak incelenmesi; sıvı birikiminin etiyopatojenezini ortaya koymak, portal hipertansiyonu diğer patolojilerden ayırt etmek ve mortalitesi yüksek enfeksiyöz komplikasyonları (özellikle Spontan Bakteriyel Peritonit) hızla teşhis etmek açısından altın standarttır.
Endikasyonlar
Yeni gelişen (ilk kez saptanan) Evre 2 veya Evre 3 asit vakaları; karaciğer sirozu ve asiti olup herhangi bir nedenle hastaneye yatırılan tüm hastalar (semptomsuz olsalar dahi); abdominal ağrı, ateş, hepatik ensefalopati, lökositoz, akut böbrek hasarı veya gastrointestinal kanama gibi klinik dekompansasyon/bozulma bulguları gösteren hastalar.
Kültür Tekniği
Asit sıvısının mikrobiyolojik kültür verimini artırmak amacıyla ekim işlemi, parasentez yapıldığı an yatak başında doğrudan aerobik ve anaerobik kan kültürü şişelerine (her bir şişeye 10 mL sıvı) yapılmalıdır.
👁️ 2. Makroskopik ve Fiziksel İnceleme (Görünüm ve Renk)
Sıvının fiziksel görünümü klinik değerlendirmede ilk tanısal ipuçlarını sağlar:
- • Berrak / Saman Sarısı (Clear / Straw-colored): Komplike olmamış sirotik transüda sıvısının tipik görünümüdür.
- • Bulanık (Turbid / Cloudy): Sıvı içerisinde lökosit (özellikle nötrofil) veya bakteri sayısının belirgin arttığını, aktif bir enfeksiyonu (SBP veya sekonder peritonit) gösterir.
- • Kanlı / Hemorajik (Bloody): Asit sıvısında eritrosit sayısının > 50.000–100.000/µL olmasıdır. Girişimsel ponksiyona bağlı travmatik parasentezden, abdominal travmalardan, tüberküloz peritonitinden, akut pankreatitten veya malignitelerden (özellikle hepatoselüler karsinom veya peritoneal karsinomatoz) kaynaklanabilir.
- • Süt Görünümü / Şilöz (Milky / Chylous): Ana lenfatik kanalların (ductus thoracicus) obstrüksiyonu, zedelenmesi veya portal hipertansiyona bağlı lenfatik yüksek basınç sonucu gelişir; asit sıvısı trigliserit düzeyinin > 200 mg/dL olması ile doğrulanır.
- • Koyu Kahverengi / Safralı: Safra kesesi veya biliyer ağaç perforasyonu sonucu gelişen biliyer asidi (bile ascites) düşündürür.
🔬 3. Sitolojik ve Hücresel İnceleme (Hücre Sayımı ve Formül)
Hücre sayımı ve lökosit formülü (diferansiyel sayım), asit sıvısı analizinin en kritik basamağını oluşturur.
A. Polimorfonükleer (PMN) Nötrofil Sayımı ve Enfeksiyon Sınıflandırması
Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP) tanısında referans kabul edilen kesim noktası PMN lökosit sayısının ≥ 250 hücre/mm³ (≥ 0.25 × 10⁹/L) olmasıdır. PMN sayısı ve mikrobiyolojik kültür sonuçlarına göre 4 ana tablo tanımlanır:
Tablo geniştir — yatayda kaydırarak görebilirsin.
| Klinik Tablo | Asit PMN Sayısı | Mikrobiyolojik Kültür | Antibiyotik Endikasyonu |
|---|---|---|---|
| Spontan Bakteriyel Peritonit (Klasik SBP) | ≥ 250/µL | Pozitif (tek tip / monomikrobiyal) | Evet (derhal başlanmalı) |
| Kültür-Negatif Nötrositik Asit (KNNA) | ≥ 250/µL | Negatif (üreme yok) | Evet (SBP ile aynı tedavi verilir) |
| Monomikrobiyal Non-nötrositik Bakteriyasit | < 250/µL | Pozitif (tek tip / monomikrobiyal) | Semptomatikse veya enfeksiyon bulgusu varsa Evet |
| Sekonder Bakteriyel Peritonit | ≥ 250/µL | Pozitif (çoklu / polimikrobiyal) | Evet (geniş spektrum + cerrahi) |
Travmatik parasentezde düzeltme: Kanlı parasentez vakalarında eritrosit bulaşına bağlı PMN artışını düzeltmek için, her 250 eritrosit için asit PMN sayısından 1 PMN düşülerek net nötrofil sayısı hesaplanır.
B. Lenfosit Hâkimiyeti
Lökosit formülünde belirgin lenfosit hâkimiyeti (> %50-70 mononükleer hücre): Peritoneal tüberküloz genellikle yüksek total lökosit sayısı ve baskın lenfosit artışı ile seyreder. Peritoneal karsinomatoz — malign asit vakalarında da lenfositik veya atipik hücresel infiltrasyon görülebilir.
🧪 4. Serum-Asit Albümin Gradyanı (SAAG) ve Protein Sınıflandırması
Eş zamanlı alınan serum albümin değerinden asit sıvısı albümin değerinin çıkarılmasıyla hesaplanan SAAG (SAAG = Serum albümini − Asit albümini), eski "eksüda-transüda" konseptinin yerini almış olup portal hipertansiyon varlığını %97 doğrulukla gösterir.
Şema geniştir — yatayda kaydırarak görebilirsin.
[ Diagnostik Parasentez ]
│
▼
SAAG = Serum albümini − Asit albümini
│
┌────────────────────────┴────────────────────────┐
▼ ▼
SAAG ≥ 1.1 g/dL (Yüksek) SAAG < 1.1 g/dL (Düşük)
[Portal Hipertansiyon Pozitif] [Portal Hipertansiyon Negatif]
│ │
Total Protein Ölçümü Total Protein Ölçümü
│ │
┌────────────┴────────────┐ ┌─────────────┴────────────┐
▼ ▼ ▼ ▼
Protein < 2.5 g/dL Protein ≥ 2.5 g/dL Protein > 2.5 g/dL Protein düşük
• Siroz • Kardiyak asit • Peritoneal karsinomatoz • Nefrotik sendrom
• Alkolik hepatit • Budd-Chiari • Tüberküloz peritoniti • Ağır malnütrisyon
• Masif karaciğer met. • Sinüzoidal tıkanıklık • Pankreatik asitA. Yüksek Gradyanlı Asit (SAAG ≥ 1.1 g/dL)
Sıvı birikiminin temelinde artmış portal sinüzoidal hidrostatik basınç yatar. Bu kategoride asit total proteini etiyolojik ayrım sağlar:
- • Düşük proteinli yüksek SAAG (< 2.5 g/dL): Klasik sirotik asit, alkolik hepatit, fulminan karaciğer yetmezliği ve masif karaciğer metastazları. Kritik klinik not: sirotik asitte total proteinin < 1.5 g/dL (15 g/L) olması, sıvının opsonik (bağışıklık) aktivitesinin düştüğünü gösterir ve hastayı SBP gelişimi açısından yüksek risk kategorisine sokar.
- • Yüksek proteinli yüksek SAAG (≥ 2.5 g/dL): Hepatoselüler yapının korunduğu sinüzoidal/post-sinüzoidal basınç artışlarında görülür. Temel nedenleri kardiyak asit (KKY, konstriktif perikardit) ve erken evre Budd-Chiari sendromudur.
B. Düşük Gradyanlı Asit (SAAG < 1.1 g/dL)
Portal hipertansiyon bulunmadığını; tablonun peritoneal geçirgenlik artışı, inflamasyon veya sistemik hipoalbüminemiden kaynaklandığını gösterir:
- • Malign / peritoneal karsinomatoz: Periton yüzeyine doğrudan metastazlar.
- • Tüberküloz peritoniti: Artmış lenfosit ve yüksek protein ile seyreder.
- • Pankreatik asit: Pankreatik kanal rüptürü veya psödokist patlaması sonucu oluşur.
- • Nefrotik sendrom: Düşük SAAG ile birlikte asit total proteininin de belirgin düşük olduğu durumdur.
⚗️ 5. Özel Biyokimyasal ve Spesifik Parametreler
Gerekli görülen klinik senaryolarda asit sıvısından istenen spesifik biyokimyasal tetkikler:
Sekonder Peritonit Ayrımında Biyokimyasal Belirteçler
- • Glikoz: Asit glikoz düzeyi normalde serum düzeyine yakındır. Ancak bakterilerin ve nötrofillerin yoğun tüketimi nedeniyle SBP'de ve özellikle organ perforasyonuna bağlı sekonder bakteriyel peritonit vakalarında glikoz hızla düşerek < 50 mg/dL seviyelerine (veya 0'a) geriler.
- • Laktat Dehidrogenaz (laktat dehidrogenaz (LDH)): Dokusal yıkım ve nötrofil aktivasyonunu gösterir. Sekonder peritonit ve malign süreçlerde asit LDH seviyesi belirgin şekilde yükselerek serum üst sınırının kat kat üzerine çıkar.
Etiyolojiye Özgü Parametreler
- • Pankreatik enzimler (amilaz / lipaz): Asit amilaz düzeyinin > 1000 U/L olması pankreatik kanal rüptürüne veya psödokist sızıntısına bağlı gelişen pankreatik asit için tanı koydurucudur.
- • Trigliserit: > 200 mg/dL (sıklıkla > 1000 mg/dL) saptanması şilöz asit tanısını kesinleştirir.
- • Kolesterol: Düşük SAAG'lı asit vakalarında sıvı kolesterol düzeyinin > 45 mg/dL olması, peritoneal karsinomatoz (malign asit) ayrımında özgüllüğü %99'a çıkarabilen güçlü bir ek parametredir.
- • Adenozin Deaminaz (ADA): Peritoneal tüberküloz tanısında yüksek duyarlılık gösterir; kesin tanı aside dirençli basil (anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)) ve kültür/PCR ile konur.
- • Sitoloji: Malign asit şüphesinde istenir; peritoneal karsinomatozda malign hücre saptama duyarlılığı oldukça yüksektir.