Prokalsitonin (PCT) ve Klinik Kullanımı

Prokalsitonin (PCT), 116 amino asitten oluşan, kalsiyum metabolizmasında rol oynayan kalsitonin hormonunun peptit öncüsü olan ve klinik laboratuvarda ciddi bakteriyel enfeksiyonların tanısında, takibinde ve antimikrobiyal yönetim süreçlerinde yaygın olarak kullanılan bir polipeptit biyobelirteçtir.

Serum PCT düzeyleri, inflamatuar bir uyarıdan sonra 2 ila 4 saat içinde yükselmeye başlar ve 24 ila 48 saat arasında zirve (peak) düzeyine ulaşır. İnflamasyonun gerilemesi ve enfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla birlikte, dolaşımdaki PCT düzeyleri öngörülebilir bir hızda, yaklaşık her 1 ila 1.5 günde bir (24-36 saatlik yarılanma ömrü) %50 oranında hızla düşer. PCT'nin bu kinetik profili, C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) gibi diğer akut faz reaktanlarına kıyasla klinik yanıtın değerlendirilmesinde ve tedavi takibinde belirgin bir avantaj sağlar.

Sepsis, enfeksiyona karşı gelişen düzensiz konak yanıtının neden olduğu ve organ disfonksiyonuyla karakterize kritik bir klinik tablodur. Klinik pratikte sepsisi enfeksiyon dışı Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromundan (SIRS) ayırt etmek en büyük zorluklardan biridir. Acil servise başvuran erişkin sepsisi şüphesi olan hastalarda yapılan meta-analizler, PCT'nin sepsisi öngörmede %73 duyarlılık ve %77 özgüllük sunduğunu (SROC AUC: 0.80 - 0.85; havuzlanmış tanısal olasılık oranı: 3.49) göstermektedir. PCT düzeylerinin sepsiste kontrol gruplarına kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğu (ortalama 29.3 ± 85.3 ng/mL) bilinmektedir. Ayrıca ürolitiyazis ile ilişkili sepsiste acilde ölçülen PCT düzeyi, septik şoka ilerlemenin erken bir göstergesi olarak kabul edilir.

Klinik kanıtlar, PCT kılavuzluğundaki algoritmaların antibiyotiğe başlama kararından ziyade, antibiyotik tedavisini erken ve güvenli bir şekilde sonlandırmada (discontinuation) en yüksek klinik faydayı sağladığını doğrulamaktadır. Sepsisli yoğun bakım hastalarını kapsayan geniş çaplı meta-analizlerde (19 randomize kontrollü çalışmayı içeren 6382 hastalık veri seti), PCT kılavuzluğundaki protokollerin antibiyotik tedavi süresini ortalama 2.0 gün kısalttığı (95% CI -2.6 ila -1.4) gösterilmiştir. Bu süre kısaltmasıyla birlikte kısa dönem mortalitede yaklaşık %5'lik bir azalma eğilimi (RR 0.95, 95% CI 0.83-1.07) izlenmiş ve güvenliği net bir şekilde kanıtlanmıştır.

Laboratuvardan gelen serum PCT değerlerini yorumlarken konakçıya ve altta yatan hastalıklara bağlı spesifik fizyopatolojik varyasyonları bilmek, klinik karar vermede hayati önem taşır:

• • Kardiyak Cerrahi Sonrası Postoperatif Dönem: Kardiyopulmoner bypass (KPB) ile yapılan kalp ameliyatları, cerrahi strese bağlı olarak yoğun bir sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) tetikler ve bu tablo enfeksiyonun klinik/biyolojik parametrelerini taklit eder. Dolayısıyla bu hastalarda rutin enfeksiyon eşik değerleri (0.5-1.0 ng/mL) geçersiz kalır. 10 çalışmayı kapsayan meta-analiz verilerine göre, kalp cerrahisi sonrası postoperatif bakteriyel enfeksiyonların teşhisi için optimal PCT eşik değeri 3 ng/mL olarak belirlenmiştir. Bu eşik değerde dahi testin performansı orta düzeydedir (Duyarlılık %67, Özgüllük %73, AUC 0.75). En yüksek tanısal doğruluğun elde edildiği ve yalancı negatifliklerin en aza indiği zaman dilimi postoperatif 2. gündür (POD 2). Kalp cerrahisi kohortunda testin negatif prediktif değeri oldukça yüksektir (>%90); bu nedenle PCT, bu hastalar için enfeksiyonu doğrulamaktan ziyade enfeksiyon olasılığını dışlamak (rule-out) amacıyla kullanılmalıdır.
• • Onkoloji Hastaları ve Tümör Belirteci Olarak PCT: Nötropenik Olmayan Kanser Hastaları: Enfeksiyon şüphesi olan nötropenik olmayan kanser hastalarında PCT'nin duyarlılığı %60, özgüllüğü %78 (HSROC AUC: 0.73) düzeyindedir ve CRP ile (SROC AUC: 0.74) benzer bir tanısal doğruluk gösterir. Düşük veya normal PCT düzeyleri enfeksiyonu güvenle dışlayamayacağı için tek başına kullanılmamalıdır. Bununla birlikte, 777 kanser hastasının dahil edildiği bireysel hasta düzeyi meta-analizinde, PCT algoritmasının kullanılması antibiyotik maruziyetini 1.77 gün azaltmış ve özellikle 70 yaş altı hastalarda 28 günlük mortalitede anlamlı bir düşüş (OR: 0.58) sağlamıştır.
• • Fibrolamellar Hepatoselüler Karsinom (FLC): Adolesan ve genç erişkinlerde görülen bu nadir primer karaciğer kanseri, pathognomonic DNAJB1-PRKACA füzyon geni ile karakterizedir. Yapılan son genetik çalışmalar, FLC tümör hücrelerinin füzyon genine bağlı olarak doğrudan CALCA (PCT'yi kodlayan gen) aşırı ekspresyonu yaptığını ve bakteriyel enfeksiyon olmaksızın serum PCT seviyelerini aşırı düzeyde yükselttiğini saptamıştır. Metastatik FLC hastalarında serum PCT düzeyi 51 ila 581 μg/L gibi olağandışı seviyelere ulaşabilir ve diğer primer karaciğer kanserlerine karşı %83 duyarlılık ve %97 özgüllük gösterir. Ayrıca FLC tedavisinde tümörün yanıtını ve progresyonunu izlemede invaziv olmayan bir tümör belirteci işlevi görür.
• • Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) ve Diyaliz: Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, dolaşımdaki proinflamatuar sitokinlerin artışı ve böbrekten temizlenmenin azalması nedeniyle bazal PCT düzeyleri yüksek seyreder. Hemodiyaliz alan enfekte olmayan hastalarda dahi ortalama bazal PCT değerleri 0.26 - 1.0 ng/mL (renal replasman tedavisi öncesi ise ortalama 1.82 ng/mL) arasında ölçülebilir. Yapılan çalışmalar, hemodiyaliz hastalarında aktif bakteriyel enfeksiyonu öngörmek için 1.5 ng/mL eşik değerinin kullanılmasını önermektedir. Tekli değerlerin yanı sıra kinetik trendlerin izlenmesi daha güvenilirdir. Ayrıca sürekli renal replasman tedavisinin (CRRT) PCT molekülünü (14.5 kDa) filtre edebileceği ve düzeyleri suni olarak düşürebileceği unutulmamalıdır.
• • Gebelik ve Doğum Süreci: Healthy pregnant women not in labor have comparable PCT levels to non-pregnant adults (mean 0.092 ng/mL). Ancak, aktif doğum eylemi sırasında fizyolojik inflamasyona bağlı olarak bu değer yükselir (ortalama 0.130 ng/mL; range 0.049-0.259 ng/mL). Klinik koryoamniyonit olmayan preterm prematür membran rüptürü (PPROM) olgularında ise aralık çok daha geniştir (ortalama 0.345 ng/mL; range 0.005–1.292 ng/mL). Bu fizyolojik varyasyonların normal gebe olmayan referans aralıklarıyla çakışması, doğum eylemi veya obstetrik komplikasyonu olan kadınlarda bakteriyel enfeksiyonların ayırt edilmesini zorlaştırmaktadır.
• • Diğer Akut Fizyolojik Stres Faktörleri: Majör cerrahi girişimler, ağır termal yanıklar, ciddi travmalar, pankreas nekrozu, kardiyak arrest ve dolaşımsal şok gibi bağırsak lümeninden bakteriyel ürünlerin (LPS) translokasyonuna yol açan majör fizyolojik stres durumları PCT düzeylerini enfeksiyon dışı yollarla yükseltebilir. Ayrıca alemtuzumab, interlökin-2, T-hücre antikorları ve granülosit transfüzyonları gibi immünomodülatör tedaviler sistemik sitokin deşarjına yol açarak yalancı pozitif PCT yükseklikleri yapabilir.

Klinik yaklaşımda enfeksiyon hastalıkları uzmanı olarak, PCT düzeylerini her zaman klinik gidişat, organ fonksiyonları, eşlik eden komorbiditeler ve patojen özellikleri ile bir arada, dinamik bir süreç olarak yorumlamak gerekmektedir.