Hipertiroidizmde Kardiyovasküler Sistem

Hipertiroidizmin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri; tiroid hormonlarının doğrudan kardiyomiyositler ve damar düz kası üzerindeki moleküler etkileri, periferik dolaşımdaki hemodinamik değişimler ve otonom sinir sistemi ile olan karmaşık etkileşimi sonucu ortaya çıkmaktadır.

Kardiyovasküler dokularda biyolojik olarak ana aktif molekül triiyodotironindir (T3). Tiroksin (T4) kardiyomiyosite taşındıktan veya sistemik dolaşımdan alındıktan sonra etkilerini iki temel hücresel yol üzerinden gösterir:

Genomik Mekanizmalar (Çekirdek Reseptör Aracılı)

T3, kardiyomiyosit çekirdeğinde baskın olarak tiroid hormonu reseptörü alfa-1 (TRα1) izoformuna bağlanır. T3-reseptör kompleksi, DNA üzerindeki tiroid hormon yanıt elemanları (TRE) ile etkileşerek kardiyak genlerin transkripsiyonunu doğrudan düzenler:

Non-Genomik Mekanizmalar (Sitosolik ve Membran Aracılı)

T3 ve T4, plazma membranında yer alan integrin αvβ3 reseptörüne veya iyon kanallarına bağlanarak transkripsiyondan bağımsız, dakikalar içinde gelişen yanıtlar oluşturur. Bu etkileşim; MAPK ve PI3K/Akt intracellular sinyal yollarını aktive eder, Na⁺/H⁺ eksanjörünü ve Na⁺/Ca²⁺ kanallarını modüle ederek miyosit içi kalsiyum dengesini ve endotelyal nitrik oksit (NO) sentezini düzenler.

Hipertiroidide gelişen belirgin hiperdinamik dolaşım tablosu şu hemodinamik zincir ile şekillenir:

1. Sistemik Vasküler Dirençte (SVR) Belirgin Düşüş

T3'ün damar düz kasında yol açtığı doğrudan vazodilatasyon, endotelde PI3K/Akt yolağı üzerinden artan NO üretimi ve doku termojenezindeki artış sonucunda SVR %50 ila %70 oranında azalır.

2. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sisteminin (renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS)) Uyarılması

SVR düşüşünün yarattığı etkili arterial dolum basıncı azalması ve T3'ün jukstaglomerüler hücrelerde renin gen ekspresyonunu ve salınımını doğrudan stimüle etmesi sonucunda RAAS aktive olur. Renin ve aldosteron artışı, böbreklerden sodyum ve su tutulumunu artırarak dolaşımdaki toplam kan hacmini ve kardiyak ön yükü (preload) artırır.

3. Kardiyak Debi (CO) ve Nabız Basıncı Artışı

Düşen ard yük (afterload), artan ön yük (preload) ve güçlenen inotropi/kronotropi birleştiğinde kardiyak debi %250'ye varan oranlarda yükselir. Sistolik kan basıncı artmış atım hacmine (stroke volume) bağlı yükselirken, diyastolik kan basıncı vazodilatasyona bağlı düşer; bu durum hipertiroidinin karakteristik bulgusu olan genişlemiş nabız basıncına (widened pulse pressure) yol açar.

Hipertiroidik hastalarda plazma katekolamin (epinefrin/norepinefrin) konsantrasyonları normal veya hafifçe düşüktür. Buna karşın klinik tablonun sempatik hiperaktiviteyi taklit etmesinin temel nedeni, T3'ün doku adrenerjik duyarlılığını artırmasıdır:

Hipertiroidizmde aritmiler neredeyse tamamen supraventriküler orijinlidir. Kardiyak elektrofizyopatolojide gerçekleşen temel değişimler şunlardır:

Atriyal Elektrofizyoloji

T3, atriyal kardiyomiyositlerde repolarizasyon potasyum akımlarını artırarak atriyal aksiyon potansiyeli süresini ve efektif refrakter periyodu kısaltır. Sinüs düğümü otomatizması artarken, vagal (parasempatik) tonus baskılanır ve kalp hızı değişkenliği (HRV) azalır.

Atriyal Fibrilasyon (AF) Gelişimi

Tromboemboli ve Koagülasyon Riski

Hipertiroidi; faktör VIII, faktör IX, XI ve fibrinojen düzeylerini yükselterek protrombotik/hiperkoagüle bir tablo oluşturur. Eş zamanlı olarak K vitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yıkımı hızlandığı için AF gelişen hipertiroidik hastalarda warfarin duyarlılığı belirgin şekilde artar.

Yüksek Debili Kalp Yetmezliği (High-Output Heart Failure) ve Taşikardiyomiyopati

Hipertiroidi hastalarının yaklaşık %6'sında başvuru anında kalp yetmezliği semptomları mevcuttur ve bu hastaların %94'ünde eşlik eden atriyal fibrilasyon bulunur. Altta yatan yapısal kalp hastalığı olmayan genç bireylerde gelişen tablo, aşırı kronotropi ve diyastolik doluş süresinin kısalmasına bağlı gelişen hıza ikincil bir kardiyomiyopatidir (tachycardiomyopathy). Antitiroid tedavi ve hız kontrolü ile ötiroidizm sağlandığında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) hastaların %85'inde tamamen normale döner.

Pulmoner Hipertansiyon (PH)

Aşikar hipertiroidili hastaların %50'ye varan kısmında ortalama pulmoner arter basınçlarında yükselme (pulmoner hipertansiyon) saptanabilir. Sistemik dolaşımın aksine pulmoner vasküler yatakta SVR'ye paralel bir direnç düşüşü gerçekleşmez; belirgin artmış kardiyak debi doğrudan pulmoner yatağa yansıyarak sağ ventrikül ön yükünü ve basıncını artırır. Bu durum isolated sağ kalp yetmezliği bulgularına (JVD, hepatik konjestiyon, ödem) yol açabilir ve ötiroidizm sağlandığında tamamen geri döner.

Miyokard Oksijen Tüketimi (MVO₂) ve Angina Pectoris

T3'ün indüklediği artmış inotropi ve kronotropi miyokardın oksijen tüketimini (MVO₂) önemli ölçüde artırır. Koroner arter hastalığı olan yaşlılarda anjinayı alevlendirirken, koroner anatomisi normal genç hastalarda T3 indüklü koroner vasospazma (Prinzmetal anjina) yol açabilir.

Hipertiroidik hastalarda, aşikar klinik kalp yetmezliği bulunmasa dahi artmış plazma hacmi, atriyal gerilme ve sol ventrikül kütle artışına yanıt olarak NT-proBNP (N-terminal pro-B natriuretic peptide) düzeyleri belirgin şekilde yüksek saptanır. Bu artış TSH süpresyonunun derecesi ile koreledir ve ötiroidizmle birlikte geriler.